EL DOLOR CRÓNICO:
UNA EPIDEMIA SILENCIOSA QUE MUCHOS PADECEN Y OTROS CUANTOS DESCONOCEN
Un grave problema de salud pública que afecta a más del 25% de la población a nivel mundial.
- Los principales síntomas que experimentan los pacientes con dolor crónico son: insomnio en un 70%, ansiedad en el 30-80%, depresión en el 55% de los casos, y falta de apetito en un 15%.
- La administración de cannabis medicinal como coadyuvante en el tratamiento sintomático de ciertas condiciones médicas donde se experimenta dolor crónico como cáncer, fibromialgia, polineuropatía diabética dolorosa, artritis reumatoide o esclerosis múltiple, puede mejorar significativamente la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes.
Históricamente el cannabis ha sido utilizado con fines medicinales desde hace miles de años; se ha administrado como analgésico durante el parto, para el dolor articular, convulsiones, trastornos psiquiátricos, entre otras condiciones médicas. A pesar de que la prescripción de cannabinoides con fines terapéuticos ha estado sujeta al marco regulatorio de cada país, las nuevas regulaciones han permitido un crecimiento exponencial en la investigación clínica relacionada con el uso de diversos compuestos de la planta de cannabis tales como el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD) en diferentes patologías tales como el dolor crónico.
REDEFINIENDO AL DOLOR: LA EPIDEMIA SILENCIOSA
Uno de los trastornos que padecen los seres humanos en algún momento de su vida es el dolor. Después de cuatro décadas, en 2020, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) redefinió al dolor como una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial”. [1] Asimismo, la IASP estableció que, cuando el dolor recurre o persiste en el tiempo por más de tres meses, se define como dolor crónico [2] y se encuentra presente en diversas condiciones médicas, como el cáncer, fibromialgia, polineuropatía diabética dolorosa, hernias discales, artritis reumatoide, neuralgia postherpética, esclerosis múltiple, entre otras; sin embargo, el dolor crónico se considera una enfermedad en sí misma.
Con un estimado por algunos expertos de que entre el 25% al 29% [3] de la población mundial sufre de algún tipo de dolor crónico, podríamos hablar de que nos enfrentamos a una epidemia silenciosa que aqueja a gran parte de la población mundial.
Sin embargo, estas cifras son muy variables, ya que hay datos que muestran rangos que van del 8.7%, de pacientes con dolor crónico, a un 64.4%. En general, el promedio es del 31%, con mayor frecuencia en mujeres. [4] Adicionalmente, se ha estimado que, a nivel mundial, uno de cada diez adultos es diagnosticado con dolor crónico cada año, lo que lo convierte en un enorme problema de salud pública a nivel global. [5]
[5] Goldberg DS, McGee SJ. Pain as a global public health priority. BMC Public Health. 2011 Oct 6;11:770.
Para saber cómo identificar el dolor crónico, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) lo divide en 7 subcategorías: 1) dolor primario, 2) dolor oncológico, 3) dolor postquirúrgico y postraumático, 4) dolor neuropático, 5) cefalea y dolor orofacial, 6) dolor visceral y, 7) dolor musculo esquelético. [6]
Al ser un fenómeno complejo y multidimensional, interfiere en diferentes esferas de la vida del paciente: relaciones interpersonales, familiares, de pareja, laborales, afecta la capacidad de concentración, su funcionalidad… En general, su calidad de vida se ve afectada, lo que puede generar aislamiento e impactar de forma directa en la estabilidad emocional de quienes padecen esta difícil condición médica. Entre los síntomas asociados o secundarios que presentan algunos pacientes con dolor crónico se encuentran: insomnio en el 70%, ansiedad en el 30-80%, depresión en el 55% de los casos, y anorexia (falta de apetito) en un 15%.
TRATAR EL DOLOR CRÓNICO: UNA ESTRATEGIA MULTIMODAL
El tratamiento consta de una estrategia multimodal que busca controlar la intensidad del dolor y mejorar los síntomas secundarios asociados. Con base en el tipo de dolor que se experimenta, ya sea nociceptivo (que está causado por una lesión en los tejidos del organismo) o neuropático (que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial), se van a utilizar medidas farmacológicas tales como: opioides, acetaminofén (o paracetamol), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antidepresivos, antiepilépticos, entre otros medicamentos. Para complementar el tratamiento se emplean medidas no farmacológicas como: fisioterapia y ejercicio, terapia psicológica (por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual), meditación, mindfulness, acupuntura, hidroterapia, manejo intervencionista del dolor, entre otras, que se complementan a través de un entorno multidisciplinario.
[6] Treede R-D, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015 Jun;156(6):1003–7.
En algunos casos, es posible observar que la administración de opioides produce efectos terapéuticos parciales o limitados, y/o puede generar ciertos efectos secundarios como náusea, vómito, estreñimiento, entre otros, además del riesgo de desarrollar el ya conocido potencial de “adicción” (denominado médicamente trastorno por consumo de opioides). También, la prescripción a largo plazo de fármacos como los AINE conlleva a complicaciones y efectos catastróficos como sangrado de tubo digestivo, enfermedad renal crónica y complicaciones cardiovasculares. Por esta razón, con el fin de ofrecer otras opciones terapéuticas que complementen de forma segura el manejo multimodal y la estrategia multidisciplinaria del dolor, el cannabis medicinal es una herramienta que puede ser de gran ayuda al tratar el dolor crónico.
Antes de iniciar un tratamiento con cannabis medicinal, es indispensable realizar una valoración completa al paciente, que incluya todos sus antecedentes personales patológicos y no patológicos, exposición previa a cannabinoides, tratamientos previos y actuales (farmacológicos y no farmacológicos), examen físico completo, determinar que no haya contraindicaciones relativas y/o absolutas para terapia con medicamentos con base en cannabis, y evaluación objetiva.
Cuando el paciente es candidato para recibir terapia con cannabis medicinal, es fundamental definir cuáles son los síntomas principales a controlar para decidir qué tipo de ‘chemovar’ o formulación de cannabinoide (ejemplo, THC, CBD, o ambos), debe consumir de manera específica. Por ejemplo, un producto rico en CBD puede ser suficiente para mejorar la ansiedad del paciente y consecuentemente, de forma indirecta, podría producir una mejoría en la intensidad del dolor, calidad de sueño y estado emocional. En otros casos, puede hacer falta agregar un poco de THC al tratamiento para lograr optimizar el efecto analgésico. De hecho, la evidencia clínica actual, sugiere que el THC tiene un mayor impacto para el control del dolor crónico. La mayoría de los estudios realizados en pacientes con dolor crónico neuropático han sido con productos ricos en THC administrados por vía inhalada. [7]
Por otra parte, así como ocurre con fármacos como los opioides y gabapentinoides (ejemplo, pregabalina), la administración de productos enriquecidos en THC puede producir efectos secundarios como: mareo, somnolencia, boca seca, ansiedad, euforia, paranoia, taquicardia, dolor de cabeza, visión borrosa, entre otras. De igual manera, el consumo de productos donde predomina el CBD produce: somnolencia, boca seca, diarrea, fatiga, dolor de cabeza leve e hipotensión. Es importante resaltar que muchos de estos efectos adversos son leves a moderados; es decir, que no tienen impacto en la funcionalidad del paciente, y no es necesario suspender el tratamiento con cannabis medicinal.
El uso de tratamientos a base de cannabinoides deber de ser siempre bajo la supervisión de un profesional de la salud especializado en esta terapia médica. También, se debe de enfatizar que el cannabis medicinal no es la panacea ni va a eliminar por completo el dolor, simplemente será un aliado en el control de síntomas, en la mejoría de la funcionalidad y de la calidad de vida de quienes lo padecen.
[7 ] Andreae MH, Carter GM, Shaparin N, Suslov K, Ellis RJ, Ware MA, et al. Cannabis inhalado para el dolor neuropático crónico: un metanálisis de datos de pacientes individuales. J Pain. Diciembre de 2015; 16 (12): 1221–32.